临床必读赵尚华教授治疗亚急性甲状腺炎

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亚急性甲状腺炎合并甲亢医案一则

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亚急性甲状腺炎又称急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞甲状腺炎等，是甲状腺炎中比较常见的一种；甲状腺功能亢进症是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。病因尚未完全阐明，就病史来看，亚甲炎发作前常有上呼吸道感染病史或腮腺炎病史，故可能与病毒感染或病毒产生变态反应有关；而甲亢可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，该病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、I型糖尿病等。

患者多起病急骤，病情开始时多有头痛、咽喉痛、发热(38℃以上)、自汗盗汗，周身乏力；伴有甲亢症状者会有：心悸、气短、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、乏力、震颤、便次增多、神经紧张易激动，甲状腺肿或肿大等全身不适的症状。女性可有月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或乳房发育等。亚甲炎以及甲亢的典型症状以甲状腺肿大、疼痛为主要特征。起病可急、可缓，病程长短不一，可持续数周至数月，也可至1～2年，常有复发。发病年龄一般在20--60岁，中年发病率高，女性多于男性。常规检查表现的主要是甲状腺激素水平的改变，血清T3T4FT3FT4浓度升高，TSH下降；以及甲状腺扫描可见肿大。西医药在亚甲炎治疗上用的是：1、肾上腺皮质激素；2、消炎镇痛剂；3、免疫因子联合疗法。而甲亢的治疗主要是：1、抗甲状腺药物治疗；2、放射碘治疗；3、手术治疗。

本病的预后良好，可以自然缓解。一些病人在疾病恢复期偶有甲状腺机能减退的症状如发音低沉、怕冷浮肿等。少数患者也可发生早期心率增速，后期心率正常的症状。复发型患者可在停药后1～2个月，症状与体征重现，但较以前减轻。反复发作虽不常见而在临床上可能遇到，但最终甲状腺功能恢复正常。然而，甲状腺局部不适可持续存在几个月。甲亢经过积极的治疗亦可恢复正常。

中医认为本病多属实证，热证。病位在颈前结喉，与肝脾关系密切。病因有外感内伤两种。病机主要责之外感风温，风火，疫毒邪气，肝郁胃热，气滞痰凝；在外由于感受风温，风火，疫毒之邪，侵入肺卫，至卫表不和而见恶寒、发热、出汗、咽干而痛、周身酸楚、倦怠乏力等；在内由于肝郁胃热，火毒上炎，气滞痰凝，阻塞经络发为瘿痈；结聚日久易致气血阻滞不畅，导致痰瘀毒邪互结，气郁化火，肝火上炎，扰乱心神可见心悸、心烦，肝阳上亢，阳亢风动可见双手颤抖、急躁易怒等；肝失疏泄，冲任失调，故女子可见月经不调，经量稀少等；若反复不愈，病程日久者可出现阴盛阳衰之症，如怕冷、神疲懒动、少气懒言、虚浮等症。将其分为风热痰凝；肝郁胃热；气滞痰凝三个证型。治疗上以疏肝和胃，清热消肿，理气化痰，为本病治疗大法，瘿痈多有外感风温，风火者，故治疗过程中又需拟疏风清热为法。

医案赏析

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中医门诊不乏遇到这类病人，我的导师赵尚华教授在多年的临床中积累了丰富的经验，在亚甲炎合并甲亢这类疾病的治疗中有其独特的方法。现举一例如下：初诊：时间：年2月6日姓名：王某性别：女年龄：36岁疼痛10余日。现症：右侧甲状腺疼痛较重，夜晚尤甚，至夜发热38.4℃已持续一周，凌晨2点汗出较重。鼻塞，口干咽燥，全身肌肉酸痛，腰背痛。消瘦，近月体重减10斤，便秘3—4日一行。舌红苔白，脉弦细。检查年2月4日B超：①甲状腺炎；②颈部淋巴结肿大。甲功：T3:↑；FT3:10.1↑；T4:14.7↑；FT4:32.3↑；TSH:0.↓。RT（—）。血沉：38㎜/1h↑。诊断：瘿痈（风热痰凝、阴虚血瘀）。治法：清热解毒、养阴化瘀。方药：牛蒡子10g，牡丹皮10g，荆芥10g，石斛12g，夏枯草30g，金银花30g，板蓝根30g，百部15g，丹参10g，黄芩10g，鳖甲（先煎）30g，青蒿10g，麦冬10g，酒军6g，甘草6g，6剂。

分析：这一患者主要为外感风温、风火。风为阳邪，易袭阳位，火性炎上，挟痰蕴结，侵犯颈喉，以致局部经络阻塞，气血凝滞，形成肿胀结块并疼痛；风温风火首先犯肺则鼻塞，发热；卫表不固则汗出；风热犯肺，肺热津伤，则口干咽燥；热盛汗出，津液耗伤肠道失于濡润则便秘；筋骨肌肉失于濡养则肌肉酸疼腰背痛，消瘦；津血同源，津伤则血失滋养，故脉细。

该病发作期热毒盛而津伤重，故以清热解毒养阴生津为主；用牛蒡子、荆芥、金银花、板蓝根疏风清热，解毒利咽；牡丹皮、丹参活血化瘀，消肿止痛；青蒿、鳖甲、夏枯草清虚热除骨蒸，软坚散结消肿；石斛、麦冬、百部养阴润肺，益胃生津，清热除烦；黄芩，清泻下焦热毒；酒军，清上焦血分热毒，泻热通便；甘草补脾益气，清热解毒，缓急止痛，调和诸药。

二诊：年2月13日昨日右侧甲状腺外疼痛加重，午后夜间高热，高至39.7℃，伴肌肉酸痛，汗出。口干，咽干减轻。大便质稀，每日2-3次。舌红苔白，脉细。诊断：瘿痈（风热痰凝、阴虚失养）。治法：清热养阴、化痰消肿。上方继服：加：蝉蜕10g，僵蚕10g，白花蛇舌草30g；改：酒军3g；去：丹参、黄芩、百部。12剂。

分析：上药服后口干咽燥减轻，故去百部；加蝉蜕增强疏散风热，利咽开音之功；甲状腺疼痛加重，故用僵蚕以化痰散结，祛风止痛，增强止痛之效；发热仍重，加白花蛇舌草增强清热解毒之用；大便质稀故去黄芩，改酒军3g，减轻泻下之力。

三诊：年2月25日甲状腺肿大稍减，触痛减轻，发热已退一周余，头晕，偶有心慌，腰背酸困。舌红苔白，脉细。诊断：瘿痈（风热痰凝、阴虚气滞）。治法：清热养阴、理气化痰。方药：金银花30g，白花蛇舌草30g，板蓝根30g，鳖甲（先煎）30g，夏枯草18g，黄芪18g，蝉蜕10g，僵蚕10g，片姜黄10g，香附10g，白芍10g，酒军10g，甘草6g。12剂。

分析：发热已退，现头晕是因肝阳上亢，痰热仍蕴结颈部，阻滞气机而致，故用金银花、板蓝根、白花蛇舌草清热解毒；香附、姜黄补气升阳，解郁止痛，理气宽中；白芍敛阴止汗，平抑肝阳。津能生气，津液耗伤，气失所生致气虚，气阴两虚，心失所养故心慌，用鳖甲、夏枯草滋阴潜阳，散结消肿；黄芪健脾益气，生津养血；甘草补脾益气，清热解毒，调和诸药。

四诊：年3月20日右侧甲状腺触及增大无明显不适，头晕，腰困，脱发，大便干，舌红苔白，脉细。

诊断:瘿痈（风热痰凝、阴虚气滞）。

治法:清热养阴、理气化痰。

上方继服：加：川芎10g；改：黄芪30g。

分析：痰热蕴结颈喉，阻滞气血，不能上行，且津血同源，津伤血虚，使得毛发失养故脱发，用川芎，活血行气，引血上行头目；气能行津，重用黄芪补气升阳，健脾益气，生津养血。

五诊：年5月15日甲状腺无明显不适，头晕，咽干，胃中不适，腰困，乏力。无心慌汗出手抖，未发热。饮食可，二便可。舌红苔白，脉细。甲功（—）。诊断：瘿痈（气阴两虚）。治法：健脾和胃、养阴润肺。

方药：北沙参10g，麦冬12g，白芍10g，鳖甲（先煎）30g，藿香10g，炒白术10g，川芎10g，砂仁（后煎）6g，天麻10g，甘草6g。6剂。

分析：经治疗甲状腺无不适，甲状腺激素亦恢复正常。思之处恢复期故治法以健脾和胃养阴为主，以培补正气。咽干为肺胃阴伤之故，用北沙参、麦冬养血润肺益胃生津，鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；胃中不适是脾胃运化不利所致，腰困、乏力是因脾失健运，湿邪困阻，阻滞气血，筋骨腰府失养所致，用广藿香、砂仁、炒白术健脾和胃，行气化湿，益气温中；头晕乃是肝阳上亢，气血阻滞，失于濡养所致，故用白芍、天麻、养血敛阴，平抑肝阳，祛风通络；川芎活血行气，引药上行头目。甘草补脾益气，调和诸药。

讨论

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要对这一案例的治疗结果进行评价的话，症状体征消失，甲状腺功能正常，已达到了治愈的水平。

现代医学认为甲状腺激素是促进新陈代谢，促进机体氧化还原反应的重要激素，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现怕热出汗,个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现心悸，心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。认为该病的发生现主要与病毒感染有关，而中医药在抗病毒治疗上有极大的优势。

中医认为该病的发生多是感受热毒，素体阴虚；或肝郁气滞痰凝所致。在治疗该病的过程中不可过用清热解毒之品恐损伤胃气，当标本兼顾，固护正气。因此运用整体观和辨证论治的指导思想，进行个体差异化辩证，因人而宜进行治疗能够取得突出的效果。作为学生，要想实现对该病的机理及治疗有更深的理解和更新的认识，需要在今后的临床实践中不断积累学习。

——赵尚华教授弟子侯跃峰供稿

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