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课堂亚急性甲状腺炎怎样使用糖皮质激素

2019-1-21 来源：不详浏览次数：次

什么是亚急性甲状腺炎？

亚急性甲状腺炎又称病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。多见于中年妇女，一般认为其发病与病毒感染、产生自身免疫抗体、遗传缺陷等相关。发病前常有“感冒”病史，主要表现为颈部（甲状腺区）疼痛，以及由于甲状腺破坏引起的甲状腺毒症症状，严重者可以出现高热，病情轻者也可能没有明显症状。

典型者整个病期一般分为四期：

第一期（早期）为高甲状腺激素血症期；

第二期为甲功正常期（过程短暂）；

第三期（中期）为甲状腺机能减退症期；

第四期（恢复期）为甲功正常期。

1、早期：起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最具特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大、坚硬、压痛显著。而慢性咽喉炎急性发作时是颈部正中咽喉部位疼痛，局部压痛不明显。亚急性甲状腺炎病变广泛时，滤泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，故常伴有甲状腺机能亢进的表现。

2、中期：当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至正常水平以下，临床上也可转变为甲减表现。

3、恢复期：症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失，也有不少病例，遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者大多可得完全恢复，变成永久性甲状腺机能减退症患者极少数。

在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般约为2～3个月，故称亚急性甲状腺炎，病情缓解后仍可能复发。

实验室检查早期血沉增高，白血球正常或减少。球蛋白水平升高，尤其是α2-球蛋白升高较明显。血T3、T4增高，而血TSH降低，T3/T。测甲状腺摄碘率可降至5%～10%以下，称为激素-摄碘分离现象。核素甲状腺扫描时甲状腺不显影或显影很淡，这些特征对诊断本病有重要意义，并可与甲亢鉴别。血甲状腺免疫球蛋白初期也升高，其恢复正常也比甲状腺激素为晚。超声波检查压痛部位常呈低密度病灶。细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。

亚急性甲状腺炎该怎么治疗？

亚急性甲状腺炎有自限倾向，多数人无需治疗即可自行缓解，少数病人因症状明显需要治疗。治疗上除了注意休息，保持情绪稳定外，治疗的目的就是缓解疼痛和减轻甲状腺毒症症状。

早期甲状腺毒症阶段是由于已经合成的甲状腺激素大量释放引起，不需要使用抗甲状腺药物，主要使用非甾体抗炎药或糖皮质激素控制炎症、减轻疼痛及应用β受体阻滞剂减轻甲状腺毒症表现，对于出现明显甲减症状的患者或成为永久性甲减的患者则需给予左甲状腺素钠补充替代治疗。

非甾体抗炎药和β受体阻滞剂的应用，一般较为熟悉并能掌握，糖皮质激素治疗通常选用泼尼松，然而何种情况下使用激素？使用多大剂量?维持多长时间？如何减量及停药？这些都还没有明确的规范。

糖皮质激素怎么用？

糖皮质激素何时出击

目前有学者推荐轻度亚甲炎给予糖皮质激素治疗，通常在24～48h内可以迅速缓解疼痛、发热的症状。多数观点则认为，中重度亚甲炎患者或者轻度亚甲炎患者经足量非甾体抗炎药治疗数天无效者，均需给予口服糖皮质激素治疗。笔者也是赞同多数观点的，这无疑会避免糖皮质激素的滥用。

所说的中重度亚甲炎患者，我国的诊治指南指出属于甲状腺部位疼痛剧烈、体温持续显著升高者，与甲状腺功能、血沉等其它实验室指标无关。因此对于中重度亚甲炎及非甾体抗炎药无效的患者，可以启动糖皮质激素治疗。

激素剂量及维持时间

美国甲状腺协会和美国临床内分泌专家协会的管理指南推荐泼尼松40mg/d作为治疗亚甲炎的起始剂量。在国外的报道中，甚至推荐治疗起始剂量为25～60mg/d。然而因为人种不同，我国的诊治指南推荐剂量20～40mg/d。

在糖皮质激素的治疗过程中，起始剂量应维持1～2周，根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，一般每周减量5mg，总疗程不少于6～8周；过快减量、过早停药可使病情反复；停药或减量过程中病情反复者使用糖皮质激素仍然有效。

上述推荐的起始剂量均没有强有力的依据支持。日本一项前瞻性研究中，治疗亚甲炎的糖皮质激素的起始剂量为15mg/d，每两周减量5mg，结果发现80%的患者在8周内症状改善，且几乎没有观察到激素的不良反应，所以他们认为起始剂量15mg/d，每两周减量5mg的治疗方案对于日本人来说是安全有效的。

有研究报道使用大剂量激素的治疗方案，复发率为20%～35%，与日本的这项研究相似，另外需要较长时间激素治疗的患者比例也与之相近。这提示小剂量就是与大剂量激素治疗亚甲炎同样有效。

但是日本、中国或是欧洲、美国等地区，由于种族差异可能对激素治疗的敏感性不同，需要的剂量也可能不同，选择小剂量还是大剂量激素，还有待不同地区、不同种族、更大样本量、更多的临床研究来验证。

加上糖皮质激素存在一定不良反应，因此，临床医生一般不是十分愿意首选该药治疗亚甲炎，但是如果能够使用小剂量糖皮质激素即可缓解症状，并且在短时间内停药，将明显减少糖皮质激素的不良反应，不失为治疗亚甲炎最理想的方法。

超声可作为激素使用的「指南针」

那么在治疗过程中，减量后何时停用激素呢？

有学者主张采取甲状腺摄碘率来决定停药时机。如甲状腺摄碘率降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素疗程；停用糖皮质激素前行甲状腺摄碘率检测，对预测患者是否会早期复发有用。

若停药前摄碘率与第一次发病时相似时，提示复发可能，可再次使用糖皮质激素治疗。

如果采取甲状腺摄碘率进行检测，未免代价大、成本高，医院都能开展此项检查。超声成像尤其是彩色多普勒成像，已广泛应用于甲状腺疾病的检查，不但可对典型亚甲炎和非典型亚甲炎的进行诊断，还可针对亚甲炎的病程分期能作出正确的判断，成为激素使用的「指南针」。

亚甲炎患者在甲状腺超声像图表现一般为局限性低回声病灶，当低回声病灶明显缩小，数目和范围大约小于原病灶1/2以上，探头按压痛消失，血流信号仍丰富，即开始减量（减量方法同前）；当声像图表示甲状腺低回声病灶消失，血流信号正常给予停药。

有文献报道超声显示的低回声病灶的减少至消失比临床症状、血沉、甲状腺功能恢复为迟，能真实反映病变的变化过程。因此，定期超声检查，观察甲状腺病灶的变化可作为激素减量和停药的主要指标，使激素合理应用，根据病情第1个月每1～2周1次，以后每个月1次超声检查直至痊愈。

另外，亚甲炎虽然是自限性疾病，一般为暂时性甲减，但也有0.5%～15%的病患发生永久性甲减。糖皮质激素的应用与永久性甲减的关系尚有争议。

长期随访发现使用糖皮质激素治疗甲减发生率高于未用激素者，但也有报道糖皮质激素治疗后永久性甲减的发病率较低，究竟糖皮质激素治疗后永久性甲减的发病率如何变化，目前还存在争议，需要更多的研究来证实。

（来源：内分泌时间）

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